守护好人民群众的“看病钱”

市医疗保障局多措并举筑牢医保基金监管“安全网”

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为充分保证广大人民群众的切身利益，市医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢牢把握主题教育总要求，坚决贯彻落实市委、市政府决策部署，持续深化能力作风建设“工作落实年”活动，始终将维护基金安全作为首要任务，不断加强医保基金使用常态化监管，着力推进监管体制改革，健全医保基金监管体系，创新基金监管方式，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，织密织牢全市医保基金监管“安全网”，保障基金安全运行，提高基金使用效率，规范医疗服务行为，减轻群众看病就医负担。

亮剑打击保持高压态势

经济新常态下，依靠财政投入和增加缴费扩大基金池的增收空间有限，医保基金“开源”空间小，支出却在持续增长，2022年，我市医保基金支出规模达13亿元，基金监管的重要性与日俱增。

今年年初，市医疗保障局印发《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》，通过开展全覆盖检查，“双随机，一公开”抽查、“双百”专项行动、飞行检查、交叉互检、医药领域腐败问题集中整治行动等系列检查工作，结合大数据分析，现场检查，病历评审等手段，打通了医保基金监管“最后一公里”，做到监督全覆盖，管理无死角，进一步提高了医保基金精细化监管的水平。截至目前，全市共有618家定点医药机构，已完成对585家定点医药机构检查工作，完成率达94.6%，处理212家，其中包括行政处罚23家，约谈176家，拒付/追回资金38家，责令整改42家，处理率达36.2%，共拒付/追回基金本金446.92万元。

横向联动形成监管合力

医保基金使用链条长，涉及主体多。为推动形成齐抓共管的综合治理格局，国家层面也先后出台文件，明确一系列具体举措，全面压实各方责任。

市医疗保障局坚决贯彻落实上级部署要求，采取联合办案、联合飞检、联学联做等多种形式，加强与财政、卫生健康、公安、药监等部门的沟通衔接，建立部门联动机制，同频共振形成监管合力。会同市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委员会联合印发了《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，形成对医保基金使用领域的全链条监管。印发了《伊春市医疗保障局医药领域腐败问题集中整治工作方案》，开展为期1年的医药领域腐败问题集中整治工作，有效净化行业风气，推动我市医疗保障事业健康发展。

同时，建立健全医保与卫生健康、市场监管、药品监管、公安、纪检监察等多部门协同监管机制，完善信息共享、协同执法、联防联控、联合惩戒等工作制度，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。用好行刑衔接、行纪衔接，积极移交相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治，切实守好群众“看病钱”“救命钱”。

加大宣传巩固震慑效果

今年，市医保系统开展了以“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，进行了一次媒体联动，曝光了一批典型案例，同时鼓励群众共同关注、积极参与打击欺诈骗保，营造全社会自觉维护医保基金安全的良好氛围，持续强化“不敢骗、不能骗、不想骗”的震慑效果。

活动期间，面向社会公开举报电话，畅通举报投诉渠道。截至目前，共制作打击欺诈骗保宣传短视频6个，向省医保局公开曝光3批3起欺诈骗保典型案例，各县（市）区相继公开曝光20起典型案例。

长效机制完善监管体系

构建医保基金监管长效机制，完善监管体系建设。市医疗保障局建立举报奖励制度，印发《伊春市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（实行）》，完善投诉举报奖励政策和举报奖励标准，促进群众和社会各方积极参与基金监管。

推动医保监管信用体系建设，完善分级分类监管机制。建立医疗保障“白名单”制度，加强对医保领域失信行为监督检查，健全完善失信惩戒制度，构建医保诚信长效机制。

充分用好“第三方”机构力量，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等“第三方”力量参与基金监管工作，建立和完善购买服务制度，提升监管的专业性和精准性。2023年，通过聘请“第三方”机构，对我市范围内的39家定点医药机构开展了飞行检查工作，共发现12项违规类别，查处医保违规金额138.52万元。

科技赋能推进智能监管

市医疗保障局持续完善医保基金智能监管体系，积极推进省医保信息平台智能监管子系统在全市定点医疗机构上线应用。通过运用医保基金智能审核和监控规则库，每月对医疗机构医保基金使用情况开展智能审核。截至目前，已通过智能审核拒付/追回209.77万元。

全面推行智能视频监控。针对血液透析领域实施专项监管，正在建设对全市所有开展血液透析治疗的医疗机构实行场景视频监控+人脸识别打卡，应用视频监控及数据挖掘系统，对高频次透析治疗等风险线索进行筛选和预警，提高监管效能。

坚持常态化监管。继续深入开展日常监督检查“不留死角”，健全完善年度省、市交叉检查工作机制。联合公安和卫健等部门，聚焦重点领域深入开展打击欺诈骗保专项治理“精准打击”。

坚持依法监管。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》，落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，创新定点医药机构综合绩效考评机制。全面提升医保智能监控水平，不断完善知识库和规则库，促进信息技术赋能，提升监管精准化和智能化。持续强化监管体系建设，统筹推进监督检查、智能监控、举报奖励、综合监管、信用管理、社会监督等基金监管长效机制建立。

坚持专业监管。加强基金监管规范化管理，强化基金监管岗位全员培训，着力打造职业化、专业化的监管队伍。

坚持综合监管。适应医保基金监管新形势发展，深化部门联动长效机制，提升医保基金综合监管能力。

通过一系列强有力的举措，虽然拧紧了医保基金使用的“水龙头”，捍卫了基金安全，但医保基金监管的任务依然艰巨繁重。无论挑战如何严峻，市医疗保障局对于各类欺诈骗保行为，将持续深挖、彻查疑点线索，盯紧违法违规“蛛丝马迹”，坚决斩断定点医药机构、参保人员套取骗取医保基金的利益链条，紧盯关键少数，破除行业“潜规则”，着力营造风清气正的就医环境。(本报记者赵斌)